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How Complex Systems Fail

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How Complex Systems Fail

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Cabeçalhos

H1 H2 H3 H4 H5 H6
1 19 0 0 0 0
  • [H1] How Complex Systems Fail (Being a Short Treatise on the Nature of Failure; How Failure is Evaluated; How Failure is Attributed to Proximate Cause; and the Resulting New Understanding of Patient Safety)
  • [H2] Complex systems are intrinsically hazardous systems.
  • [H2] Complex systems are heavily and successfully defended against failure
  • [H2] Catastrophe requires multiple failures – single point failures are not enough.
  • [H2] Complex systems contain changing mixtures of failures latent within them.
  • [H2] Complex systems run in degraded mode.
  • [H2] Catastrophe is always just around the corner.
  • [H2] Post-accident attribution to a ‘root cause’ is fundamentally wrong.
  • [H2] Hindsight biases post-accident assessments of human performance.
  • [H2] Human operators have dual roles: as producers & as defenders against failure.
  • [H2] All practitioner actions are gambles.
  • [H2] Actions at the sharp end resolve all ambiguity.
  • [H2] Human practitioners are the adaptable element of complex systems.
  • [H2] Human expertise in complex systems is constantly changing
  • [H2] Change introduces new forms of failure.
  • [H2] Views of ‘cause’ limit the effectiveness of defenses against future events.
  • [H2] Safety is a characteristic of systems and not of their components
  • [H2] People continuously create safety.
  • [H2] Failure free operations require experience with failure.
  • [H2] Other Materials

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Âncoras Tipo Sumo
Complex systems are intrinsically hazardous systems. Internas Passa sumo
Complex systems run in degraded mode. Internas Passa sumo
Catastrophe is always just around the corner. Internas Passa sumo
All practitioner actions are gambles. Internas Passa sumo
Actions at the sharp end resolve all ambiguity. Internas Passa sumo
Change introduces new forms of failure. Internas Passa sumo
People continuously create safety. Internas Passa sumo
Cook (1999). A Brief Look at the New Look in error, safety, and failure of complex systems. (Chicago: CtL). Internas Passa sumo

Palavras-chave SEO

Núvem de palavras-chave

systems failure new accident human failures system accidents complex safety

Consistência das Palavras-chave

Palavra-chave Conteúdo Título Palavras-chave Descrição Cabeçalhos
failure 30
system 29
systems 25
human 18
accident 18

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